Имя:*

Фамилия:

Адрес:

Абонентский ящик:

Город:*

Почтовый индекс:

Страна проживания:

Телефон:*

Можем ли мы связаться с вами по телефону?
ДаНет

Если да, то в какое время?

E-mail:*

Потеря волос / Облысение

Возраст:

Пол:
---МужскойЖенский

По цвету волос вы:
Брюнет(ка)Шатен(ка)Русый(ая)Седой(ая)Блондин(ка) / Рыжий(ая)

Ваши волосы:
ПрямыеКудрявыеВолнистые

Структура волос:
ТонкаяПлотнаяСредняя

Дополнительная Информация

В каком возрасте волосы начали выпадать?
до 20 лет21-30 лет31-40 лет41-50 летпосле 50 лет

Увеличилась ли интенсивность потери волос за последние пять лет?
ДаНет

Наблюдается длительное поредение волос во фронтальной линии роста волос?
ДаНет

Наблюдается ли продолжительное по времени выпадение волос на затылке?
ДаНет

Выпадают ли волосы на макушке?
ДаНет

Виден ли скальп сквозь сухую шевелюру?
ДаНет

Виден ли скальп сквозь мокрую шевелюру?
ДаНет

Волосы на макушке более тонкие, чем по бокам и на затылке?
ДаНет

Замечали ли вы, что вам надо постригать волосы по бокам и на затылке чаще, чем на макушке?
ДаНет

В какой части головы облысение представляет для вас наибольшую проблему?
Фронтальная линияВерхушка головыЗатылочная частьВсе области

Консультировались ли в с врачем-специалистом по проблемам облысения ранее?
ДаНет

Если вы принимали лекарства от потери волос, напишите какие

Делали ли вам пересадку волос?
ДаНет

Считаете ли вы операцию по пересадке волос возможным решением ваших проблем с облысением?
ДаНет

Хотели бы получить от нас дополнительную информацию?

По почте:
ДаНет

По e-mail:
ДаНет

Как вы узнали о нас?
По совету дерматологаИз статьи в прессеРеклама в интернетеПо совету друзейИз других источников